问法热线｜患病后一项指标未达保险公司要求，就不能理赔？聚焦保险纠纷，律师在线解答

热播电视剧《蛮好的人生》讲述了保险人的职场故事，其中的理赔案例让不少人感叹保险的作用。如今社会，人们的保险意识逐渐增强，不少市民希望购买合适的保险兜住家庭的底线。但是，市民现实生活中寻求保险理赔时的真实情况却与电视剧中有所差别，时常遭遇这个不赔那个不在范围的尴尬。5月13日，半岛问法热线80889800聚焦保险纠纷，山东颐衡律师事务所的许青萍律师和孙晟律师在线解答市民遇到的相关纠纷，给出了合理建议。

上午9时30分刚过，许青萍律师就接到了市民张先生的来电咨询，最近几天张先生正为自己的一个重疾险理赔上火。

“前段时间，我突然胸痛得厉害，去医院检查，被确诊为急性心肌梗死，面对巨额的医疗费，全家人就想着向保险公司申请理赔，缓解家庭的经济压力。”张先生告诉许青萍律师，“可保险公司说我的心肌酶指标只升高到正常值的3倍，保险合同要求是5倍以上，因此拒绝给我支付重疾保险金。”

张先生想不明白，保险条款里对“急性心肌梗死”的定义和医院的诊断差得也太多了。“这不是故意为难投保人吗？并且投保时，他们也没有明确告诉我有这样的规定。”张先生询问律师，保险公司这种做法是否合理？自己能否获得赔偿？

许律师详细了解后表示，张先生这份保险合同属于格式条款。“法律对格式条款争议有明确规定，根据《中华人民共和国保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。也就是说，当格式条款存在争议的时候，应当作出不利于保险人的解释。”

许律师认为，保险合同中的这一条款明显超出了正常投保人的认知，属于加重投保人责任的条款，大概率得不到法院的支持。“同时您还讲到，对方对这些内容并没有尽到提示义务，因此建议你通过诉讼途径维护自己的权益，胜诉的可能性比较大。”

当天上午，市民李女士也来电咨询一个有关保险的问题。“我们家老人十年前遇到交通事故，受伤严重，当时鉴定是三级伤残，法院判令当时保险公司赔付了我们伤残赔偿金、医疗费和十年的护理费等费用，现在老人仍然健在，并且仍然需要人护理，我想咨询一下，现在能否继续向保险公司和对方司机主张护理费？另外，老人的身体状况越来越差，我们能否重新进行伤残鉴定？”

孙晟律师表示，交通事故造成的伤残已经在十年前案件审理过程中进行了鉴定和认定，现在重新做鉴定很难得到认可。“但是如果伤者现在仍然需要进行护理，同时，上次判决认定的护理期限已经到期，你们可以重新向法院提起诉讼，要求保险公司和对方承担接下来的护理费，法院会酌情认定护理期限。”孙律师解释道。

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问题1：保险合同中有涉水车辆免责条款，保险公司就可以不赔偿损失吗？

张先生的私家车在某保险公司投保。前段时间，张先生开着车去外地办事，在当地遇到下暴雨的情况。他在开车经过一段积水路段时，车辆发动机进水损坏了，维修费用高达8万元。事后张先生向某保险公司申请理赔，可他们却以保单里“涉水行驶导致发动机损坏免责”的条款拒绝赔偿。张先生记得投保的时候，业务员只是让他签字，根本没有解释过这个免责条款的内容。张先生看到合同中还有关于“不可抗力”和“紧急避险”的免责条款，他询问律师，他在暴雨中涉水算不算是“不可抗力”或者“紧急避险”？合同中有涉水车辆免责条款，保险公司就可以不承担赔偿责任？

律师说法：张先生，关于保险公司拒赔所依据的免责条款，在法律上是有严格规定的。根据《中华人民共和国保险法》中的相关规定，保险人对于免责条款，必须以“足以引起注意”的方式进行提示，常见的比如采用加粗、特殊字体等方式，如果没有做到这一点，那么这个条款是不产生效力的。另外，《中华人民共和国民法典》中也明确指出，格式条款提供方不合理免除自身责任的，条款无效。保险公司提供的保单属于格式条款，“涉水行驶导致发动机损坏免责”这种条款明显是在免除他们自己的责任，如果没有尽到提示义务，是可以被认定无效的。至于您提到的在暴雨中涉水是否属于“不可抗力”或“紧急避险”，这和免责条款是否有效是不同的法律层面。暴雨确实属于“不可抗力”因素，但它并不直接决定保险公司是否赔偿，关键还是看免责条款的效力。至于“紧急避险”，需要满足法定的构成要件，从您目前描述的情况，还不能简单认定属于紧急避险。因此，在解决您这个问题上，可以从以下几个方面入手。第一，审查投保流程，您有权要求保险公司提供投保时的签字文件、免责条款提示记录，看看他们有没有对免责条款进行加粗等特殊处理，或者有没有相关的录音录像能证明他们尽到了提示义务；第二，积极收集证据，比如您可以回忆一下，投保时有没有和业务员的聊天记录，或者当时有没有其他人在场，能证明业务员没有给您解释免责条款内容，这些聊天记录、证人证言都可以作为有力的证据；最后，如果和保险公司协商不成，您可以向法院提起诉讼，主张保险公司未尽提示义务，要求认定免责条款无效，从而要求他们全额赔偿您的维修费用。

问题2：财产险中的定损金额相差巨大，该如何维权？

王先生是某物流公司的负责人，他给公司投保了某保险公司的企业财产险。前段时间，公司仓库因为电路短路突发大火，货物、设备都烧得不成样子，损失严重。王先生找到保险公司，要求他们按合同进行赔偿。保险公司委托的评估公司说王先生公司损失为50万元，但王先生自己找的评估公司认定损失是100万元。现在双方因为赔偿金额一直谈不拢，王先生觉得保险公司委托的机构肯定偏向他们，这样的评估结果根本没法接受。他询问律师，自己现在该怎么办才能争取到合理的赔偿？

律师说法：王先生，《中华人民共和国保险法》中有规定，如果投保人和保险人约定了保险标的的保险价值并在合同中载明，那么保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。‌如果投保人和保险人未约定保险标的的保险价值，则以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。‌

保险赔偿金额是以实际损失为限的，当双方对损失评估有争议时，可以通过协商或者诉讼途径解决。根据您的描述，你们双方对损失金额分歧巨大，通过诉讼解决是合理的选择。《中华人民共和国民事诉讼法》中明确规定，法院有权依据职权委托具备资质的鉴定机构重新进行评估。这就为解决您和保险公司之间的评估争议提供了法律依据。 在具体维权过程中，您可以这样做。首先，对保险公司委托的评估程序进行质疑。仔细审查中衡评估公司的资质，看看他们是否具备评估企业财产损失的专业能力；同时，检查他们的评估方法是否合理，比如有没有不合理地扣除折旧，导致评估结果偏低。其次，您可以向法院提交《鉴定申请书》，明确要求法院委托中立的第三方评估机构介入，重新鉴定损失金额，争取得到客观公正的评估结果。至于评估费用，根据《诉讼费用交纳办法》中的相关规定，胜诉方可以要求败诉方承担己方合理的评估费用。所以如果您胜诉了，是有权要求保险公司承担评估费的。

问题3：投保人未如实告知病史，保险公司有权拒赔并解除合同吗？

2018年，张先生被查出甲状腺结节，因为没有什么大碍，他并没有在意。2021年，张先生在某保险公司购买了一份重大疾病险。在保险公司健康告知问卷中有询问 “是否患有甲状腺疾病”一项，当时张先生认为甲状腺结节是“小毛病”，就没有如实告知。前段时间，张先生查出甲状腺癌，本以为能靠保险减轻负担，去申请理赔时，保险公司调查到他之前的病史记录，说张先生没有如实告知，拒绝理赔还要解除合同。张先生询问律师，甲状腺结节算他们健康告知里说的 “重要疾病史” 吗？而且保险公司说没如实告知，但他们当时也没详细询问，这种情况他们能拒赔并解除合同吗？

律师说法：张先生，《中华人民共和国保险法》中规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知 。在您购买保险时，保险公司健康告知问卷明确将 “甲状腺疾病” 列为询问内容，而甲状腺结节属于甲状腺疾病的常见类型，该病史足以影响保险公司对风险的评估，进而影响承保决定，比如提高保费或拒绝承保。因此，您未如实告知的行为已违反法定告知义务。保险公司已在健康告知问卷中明确询问甲状腺疾病情况，完成了法定询问义务。但《中华人民共和国保险法》中明确规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，即 “不可抗辩条款” 。您的保险合同已成立超过两年，保险公司未在该两年期限内行使合同解除权，即便您存在未如实告知情形，保险公司也丧失了解除合同和拒赔的权利。因此，您可依据保险合同条款和《中华人民共和国保险法》相关规定，先与保险公司进行协商，要求其履行赔付义务；若协商不成，可向保险行业协会投诉或直接向法院提起诉讼，通过法律途径维护自身合法权益。在此也提醒广大投保人，务必重视健康告知义务，避免因侥幸心理埋下理赔隐患。

（半岛全媒体记者 尹彦鑫 蒋凯 宋泓睿）